Η πολλαπλή σκλήρυνση ή σκλήρυνση κατά πλάκας είναι μια χρόνια νευρολογική νόσος αυτοάνοσης αιτιολογίας. Το ανοσολογικό σύστημα επιτίθεται στο κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) και καταστρέφει το έλυτρο της μυελίνης των νευραξόνων. Προκαλεί μεγάλη ποικιλία συμπτωμάτων όπως διαταραχές αισθητικότητας, διαταραχές όρασης, διαταραχές κίνησης, διαταραχές διάθεσης, νοητικές διαταραχές, διαταραχές ομιλίας, διαταραχές ισορροπίας και του βαδίσματος.

Η πολλαπλή σκλήρυνση επηρεάζει τα νευρικά κύτταρα, τους νευραξόνες του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού και δημιουργεί προβλήματα σε όλες τις ανώτερες εγκεφαλικές λειτουργίες, στην αντίληψη και στον σωματικό έλεγχο.
Οι νευραξόνες είναι η μεγαλύτερη προσεκβολή των νευρικών κυττάρων και περιβάλλονται, προστατεύονται,  μονωνονται  από το έλυτρο της μυελίνης για να μπορούν έτσι να επιτυγχάνουν ττην ηλεκτρική μετάδοση  των νευρικών ώσεων. Η πολλάπλή σκλήρυνση προκαλεί σταδιακή καταστροφή του μυελικού ελύτρου (απομυελίνωση) με συνέπεια να μην γίνεται σωστά η ηλεκτρική μετάδοση των νευρικών ερεθισμάτων.

Η διαταραχή του ανοσοποιητικού συστήματος θεωρείται η κυρίαρχη αιτιολογία της νόσου με συνέπεια την διαταραχή του αιματοεγκεφαλικού φραγμού και την είσοδο κυττάρων (λεμφοκυττάρων) στο ΚΝΣ με τοξική δράση.

Η πολλαπλή σκλήρυνση μπορεί να προκαλέσει μυϊκή αδυναμία, πάρεση-παραπάρεση, αισθητικές διαταραχές, σπαστικότητα, τρόμο, διαταραχές όρασης  όπως διπλωπία, οπτική νευρίτιδα, νυσταγμό, διαταραχές ισορροπίας – αταξία, διαταραχές ομιλίας - δυσαρθρία, δυσφαγία, εξάντληση, χρόνιο πόνο, διαταραχές στο γαστρεντερικό σύστημα, ουροδόχο κύστη, στυτικές δυσλειτουργίες, νοητική βλάβη, και διαταραχές της διάθεσης - κατάθλιψη.

Στα αρχικά στάδια τα συμπτώματα είναι παροδικά και ήπια και μπορεί να μην φτάσουν μέχρι τον ιατρό. Τα πιο συνηθισμένα αρχικά συμπτώματα είναι οι αλλαγές στην αίσθηση των χεριών, ποδιών, προσώπου, μερική ή ολική απώλεια  όρασης, μυική  αδυναμία, διπλωπία, αταξία στο βάδισμα, διαταραχές της ισορροπίας. Σπανίως αφασία και ψυχωτικά συμπτώματα και σε αρκετά μεγάλο ποσοστό υπάρχουν πολλαπλά συμπτώμπτωματα.

Πολλοί παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί αλλά δεν έχει βρεθει καμία συγκεκριμένη αιτία.Η πολλαπλή σκλήρυνση θεωρείται αποτέλεσμα γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων.Από τους περιβαλλοντικούς παράγοντες, η ενδεχόμενη λοίμωξη από κάποιον ιό η από κάποιο εμβόλιο μπορεί να προκαλέσει δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος και δευτερογενώς να προκαλέσει τη βλάβη του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ).

Η νόσος σχετίζεται με το γεωγραφικό πλάτος, δηλαδή εμφανίζεται σε μεγαλύτερα ποσοστά σε ανθρώπους που ζουν μακριά από τον ισημερινό. Έτσι η γενική συχνότητα της νόσου, 2-150/100,000 είναι ανάλογη  του γεωγραφικού πλάτους.  Η έλλειψη του ηλιακού φωτός και της βιταμίνης D, θεωρούνται    ανάμεσα   στους πιθανούς αιτιολογικούς παράγοντες.

Μικρή συμμετοχή, στα αίτια, έχει η κληρονομικότητα  με την ένδειξη ότι αν το έχει ένα από το δύο δίδυμα, την νόσο,  υπάρχει αυξημένη πιθανότητα να νοσήσει και το άλλο δίδυμο. Γεννετικές μελέτες έχουν δείξει γονιδιακές θέσεις που πιθανώς σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο νόσησης ή έχουν προστατευτικό χαρακτήρα.

 Οι περισσότεροι (80-85%) ασθενείς εμφανίζουν την μορφή της νόσου που χαρακτηρίζεται σαν υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα (relapsing-remitting) εμφανίζει  οξέα επεισοδία (ώσεις) νευρολογικής συμπτωματολογίας και  σημειολογίας που συνήθως αναφέρονται σε διαφορετικές περιοχές του εγκεφάλου ή του νωτιαίου μυελού.Τα επεισόδια αυτά χαρακτηρίζονται ως υποτροπές τις νόσου και ακολουθούνται από περιόδους ύφεσης των συμπτωμάτων με σημαντική ή και πλήρη αποκατάσταση. Συνήθως η νόσος αρχίζει με ένα ΄΄κλινικά μεμονωμένο επεισόδιο΄΄ που συνήθως δεν επαρκεί για να τεθεί η διάγνωση κλινικά. Όταν ο αριθμός και η συχνότητα των υποτροπών είναι μικρός και δεν εγκαλείπτουν νευρολογικό έλλειμα  μετά την ύφεση τότε πρόκειται για την καλοήθη μορφή της νόσου. Η νόσος σε ποσοστό 10-15% είναι πρωτοπαθώς προϊούσα (προοδευτική) πολλαπλή σκλήρυνση χωρίς να υπάρχουν εξάρσεις και υφέσεις αλλά μια αργή προοδευτική επιδείνωση της συμπτωματολογίας με συνεχή  επισυσσώρευση αναπηρίας.

 Η συνήθης έναρξη της νόσου γίνεται μεταξύ των 20-40 χρόνων, με υπεροχή στις γυναίκες όπως και σε όλες τις άλλες αυτοάνοσες νόσους. Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 29 χρόνια αλλά αναφέρονται και περιπτώσεις με έναρξη στην παιδική ηλικία. Συνήθως, η πρωτοπαθώς προϊούσα μορφή της νόσου εμφανίζεται σε άτομα μεγαλύτερα των 50 χρόνων. Το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών είναι μικρότερο από 5 μέχρι 10 χρόνια σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό.

Η διάγνωση της Πολλαλπής Σκλήρυνσης είναι εξαιρετικά δύσκολη και συνεχώς ορίζονται και αναθεωρούνται τα κλινικά κριτήρια που βέβαιώνουν την διάγνωση της πολλαπλής  σκλήρυνσης. Όπως σε όλα τα νοσήματα, η διάγνωση βασίζεται στην κλινική πορεία του ασθενούς και χρειάζονται δύο, ανατομικά ξεχωριστά, απομυελωντικά επεισόδια, δύο επεισόδια που να αναφέρονται σε δύο διαφορετικές δομές του ΚΝΣ (χωρική διασπορά) και να απέχουν τουλάχιστον 30 ημέρες (χρονική διασπορά).

Αρχικά επίσης,  πρέπει να αποκλειστούν άλλα νοσήματα , οι λευκοεγκεφαλοπάθειες (νοσήματα της λευκής ουσίας του εγκεφάλου). Όταν η κλινική εικόνα δεν επαρκεί για την διάγνωση,  διενεργείται και εργαστηριακός έλεγχος όπως η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου ή και του νωτιαίου μυελού, η λήψη εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ), οπτικά και σωματοαισθητικά  πρόκλητά  δυναμικά.

Η μαγνητική τομογραφία είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη στην ανάδειξη απομυελινωτικών εστιών και με την χορήγηση της παραμαγνητικής ενίσχυσης διαχωρίζει τις οξείες-ενεργές εστίες από τις παλαιότερες εστίες. Οι θέσεις των απομυελινωτικών εστιών είναι κυρίως γύρω από τις πλάγιες κοιλίες του εγκεφάλου (περικοιλιακά). Η μαγνητική τομογραφία αναδυκνείει την εκεφαλική ατροφία γενικά αλλά και σε ιδιαίτερες δομές όπως το μεσολόβιο.

Η λήψη του ΕΝΥ μπορεί να αποκλείσει άλλα νοσήματα όπως οι λοιμώξεις του ΚΝΣ και να δείξει την ειδική παθολογική σύνθεση των πρωτεϊνών που συμβαίνει στην πολλαπλή σκλήρυνση. Η λήψη του ΕΝΥ γίνεται με την οσφυονωτιαία παρακέντηση.

Η εξέταση των οπτικών προκλητών δυναμικών που είναι ανώδυνη και ασφαλής μέθοδος εξέτασης. Γίνεται σε σκοτεινό χώρο, ο ασθενής παρακολουθεί μια εναλλασσόμενη οθόνη-σκακιέρα. Το ερέθισμα αυτό από τον αμφιβληστροειδή μεταφέρεται μέσω του  οπτικού νεύρου και την υπόλοιπη οπτική οδό μέχρι τον ινιακό φλοιό του εγκεφάλου όπου δημιουργείται η όραση. Με την τοποθέτηση των ηλεκτροδίων,  στις ανάλογες θέσεις, επί του τριχωτού της κεφαλής, καταγράφεται η φλοιική  απάντηση και αξιολογείται  ο χρόνος και η μορφολογία της.

  Η υποτροπή της πολλαπλής σκλήρυνσης είναι απρόβλεπτη και δεν έχει σαφή αιτιολογία. Γενικά υποτροπές συμβαίνουν συχνότερα την άνοιξη και το καλοκαίρι, παρά το φθινόπωρο και το χειμώνα. Οι διάφορες ιογενείς λοιμώξεις (γρίπη, κοινό κρυολόγημα, γαστρεντερίτιδες) αυξάνουν τις πιθανότητες εμφάνισης υποτροπής.

Η σωματική και ψυχολογική πίεση  όπως και μια χειρουργική επέμβαση μπορεί να προκαλέσει εμφάνιση υποτροπής. Η ζέστη μπορεί να επιδεινώσει κάποια συμπτώματα χωρίς αυτό να είναι νέα υποτροπή. Στους ασθενείς όμως γίνεται η σύσταση αποφυγής υψηλών θερμοκρασιών και ζεστών λουτρών. Οι ασθενείς μπορούν να αθλούνται αλλά να αποφεύγουν την έντονη σωματική κόπωση. Η εγκυμοσύνη μεταβάλλει την συχνότητα των υποτροπών καθώς τους τελευταίους τρεις μήνες της κύησης γίνονται προστατευτικές διαφοροποιήσεις στο ανοσολογικό σύστημα μειώνοντας τις υποτροπές αλλά αυτό το όφελος αντιστρέφεται μετά τους πρώτους μήνες τις λοχείας με αύξηση του ποσοστού υποτροπιών από 20-40%.

 Σήμερα με ένα σημαντικό αριθμό φαρμάκων είναι δυνατόν να αντιμετωπισθούν τα συμπτώματα της πολλαπλής σκλήρυνσης και να περιοριστεί ο αριθμός των υποτροπιών. Η όλη προσπάθεια της θεραπείας, ως αυτοάνοση νόσο, είναι η προφύλαξη του οργανισμού από την δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος. Φυσικά δεν υπάρχει θεραπεία που να αίρει ή να προλαμβάνει την αιτία της νόσου. Έτσι, ο στόχος είναι η αποκατάση των νευρολογικών λειτουργιών που έχουν διαταραχθεί, η αποφυγή νέων υποτροπιών και γενικά ο περιορισμός της αναπηρίας για το δυνατόν μεγαλύτερο διάστημα.

Γενικά τα φάρμακα διακρίνονται σε δύο κατηγορίες, τα ανοσοκατασταλτικά και τα ανοσοτροποποιητικά.

Στα ανοσοκατασταλτικά είναι τα κορτικοστεροειδή σε μεγάλες δόσεις, ενδοφλέβια κατά τις υποτροπές προκειμένου να περιορίσουν, κατά το δυνατόν, τα οξέα συμπτώματα. Συνήθως,  η ενδοφλέβεια αγωγή με κορτιζόνη διαρκεί 5 ημέρες, με διάφορα πρωτόκολλα ως προς την δοσολογία. Στις ανοσοκατασταλτικές θεραπείες περιλαμβάνεται η μιτοξανδρόνη, κυτταροτοξικός παράγοντας, με ένδειξη στις σοβαρές μορφές της υποτροπιάζουσας-διαλείπουσας πολλαπλής σκλήρυνσης και της δευτεροπαθούς προϊούσας  νόσου. Αυτές οι κυτταροτοξικές αγωγές έχουν σοβαρές αιματολογικές και καρδιολογικές παρενέργειες και πρέπει να ελέγχεται, σχετικά συχνά, ο πάσχων.

Στα ανοσοτροποποιητικά φάρμακα περιλαμβάνονται οι ιντερφερόνες (Betaferon, Extavia, Rebif, Avonex), η οξική γλατιραμέρη(Copaxone), η ναταλιζουμάμπη(Tysabri), η φιγκολιμόδη(Gilenya), ο φουμαρικός διμεθυλεστέρας (Tecfidera),  αλεματουζουμαμίδη (Lemtrada ), και τεριφλουνομίδη (teriflunomide-Aubagio).  Η δράση όλων αυτών είναι ιδιαίτερα εκλεκτική αλλά όλα τροποποιούν κάποιους μηχανισμούς της δράσης των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος, με απώτερο σκοπό την προστασία του ΚΝΣ.

Οι ιντερφερόνες-βήτα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία τηςπολλαπλής σκλήρυνσης είναι οι interferon-beta-1a(Avonex,Rebif) και interferon-beta-1b(Betaferon,Extavia). Χρησιμοποιούνται εδώ και αρκετά χρόνια για την πρόληψη των υποτροπιών της υποτροποιάζουσας-διαλείπουσας μορφής της νόσου με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Οι διάφορες μορφές διαφέρουν στην οδό χορήγησης και στη συχνάτητα χορήγησης. Το Anovex χοηγείται ενδομυϊκά, άπαξ της εβδομάδας, το Rebif υποδόρια τρεις φορές/εβδομάδα, το Betaferon και το Extavia υποδόρια κάθε δεύτερη ημέρα. Όλες οι ιντερφερόνες κατά την έναρξη της θεραπείας μπορεί να εμφανίσουν την ΄΄γριππώδη συνδρομή΄΄ με πυρετό, ρίγη, μυαλγίες , αρθραλγίες. Οι παρενέργειες αυτές μπορεί να ελαχιστοποιηθούν με την σταδιακή έναρξη της θεραπείας και την τιτλοποίηση της δόσης. Η χορήγηση της ιντερφερόνης είναι καλό,  να γίνεται τις βραδυνές ώρες και προληπτικά ο ασθενής μπορεί να λάβει παρακεταμόλη 500-1000mg, 30 λεπτά πριν την ένεση.

Επίσης, αποτελεσματική σύμφωνα με ορισμένες μελέτες είναι η οξική γλατιραμέρη (Copaxone), ένας συνθετικός ανοσοτροποποιητικός παράγοντας που χορηγείται καθημερινά σε ασθενείς με την υποτροποιάζουσα-διαλείπουσα μορφή της νόσου. Η θεραπεία αυτή γίνεται καλά ανεκτή με συχνότερη παρενέργεια τον δερματικό ερεθισμό στο σημείο της ένεσης που αντιμετωπίζεται με την αλλαγή της θέσης της ένεσης και την θέρμανση της ενέσιμης αμπούλας εκτός ψυγείου πριν την χρήση.

Η ναταλιζουμάμπη(Tysabri) είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που έχει την ένδειξη της μονοθεραπείας στην υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα μορφή της νόσου και έχει στόχο την πρόληψη των υποτροπιών και την, κατά το δυνατόν, καθυστέρηση της αναπηρίας. Ενδείκνυται σε ασθενείς με υψηλή δραστηριότητα της νόσου (1 υποτροπή στους τελευταίους 12 μήνες) που ήδη έχουν λάβει ιντερφερόνες ή Copaxone ή χωρίς προηγούμενη θεραπεία που εμφανίζουν υψηλή δραστηριότητα της ασθένειας (2 υποτροπές μέσα σε 2 μήνες). Χορηγείται ενδοφλέβια μια φορά το μήνα. Στις παρενέργειες περιλαμβάνονται οι αλλεργικές αντιδράσεις κατά την έγχυση και μετά από αυτή, η εμφάνιση ναυτίας, εμετών, ιλίγγων,  κεφαλαλγίας και  ηπατοτοξικότητας. Σημαντικό πρόβλημα είναι το ενδεχόμενο ευκαιριακών λοιμώξεων, με σημαντικότερη και σοβαρότερη την προϊούσα πολυεστιακή εγκεφαλοπάθεια με σχετικό κίνδυνο σε 1 περίπου/1000 ασθενείς.

Μονοκλωνικό αντίσωμα, με διαφορετικό τρόπο δράσης, διαφορετικές παρενέργειες, διαφορετικό τρόπο ή συχνότητα χορήγησης και διαφορετικούς ελέγ&a